Tổng hợp biểu mẫu rà soát, công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo

Ngày 16/7/2021, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định 24/2021/QĐ-TTg quy định quy trình rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm và quy trình xác định hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2022 – 2025, có hiệu lực 01/9/2021, theo đó có các biểu mẫu giấy rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo, giấy công nhận hộ thoát nghèo

Mẫu số 01. Giấy đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc xác định hộ có mức sống trung hình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

GIẤY ĐỀ NGHỊ …¹

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…….

Họ và tên:…………………………………………., Giới tính (1: Nam; 2: Nữ):…………………

Sinh ngày………………… tháng………… năm……………, Dân tộc: …………………

Số CCCD/CMND:………………………………….. Ngày Cấp:………./…………/……………

Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………

Nơi ở hiện tại:………………………………………………………………………………………..

Thông tin các thành viên của hộ:

Lý do đề nghị²:……………………………………………………………………………………….

___________________

1 Rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc xác định hộ có mức sống trung bình.

2 Hộ gia đình đề nghị rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo vì các lý do như:

– Bị ảnh hưởng bởi thiên tai (hạn hán, lũ lụt, bão, giông lốc, sóng thần); môi trường bị ô nhiễm nặng; tai nạn lao động, tai nạn giao thông, bệnh tật nặng; rủi ro về kinh tế (chịu thiệt hại nặng về các tài sản chủ yếu như nhà ở, công cụ sản xuất, mất đất sản xuất, mất mùa, dịch bệnh); rủi ro về xã hội (bị lừa đảo, là nạn nhân của tội phạm)…

– Có biến động về nhân khẩu trong hộ gia đình (có thêm con, bộ đội xuất ngũ trở về gia đình, lao động chính trong hộ bị chết…). 

Mẫu số 02. Quyết định công nhận danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo hoặc hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo hoặc hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

QUYẾT ĐỊNH

Công nhận danh sách…….. (2) …………..

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN … (1)

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 07/2021/NĐ-CP ngày 27 tháng 01 năm 2021 của Chính phủ quy định chuẩn nghèo đa chiều giai đoạn 2021 – 2025;

Căn cứ Quyết định số    /2021/QĐ-TTg ngày tháng năm 2021 của Thủ tướng Chính phủ quy định quy trình rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm và quy trình xác định hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung giai đoạn 2021 – 2025;

Theo đề nghị của…………………………. (3) …………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công nhận danh sách… (2)……. (4)…. trên địa bàn … (1)….

(Danh sách chi tiết tại Phụ lục kèm theo Quyết định này)

Điều 2. Cấp Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo cho hộ nghèo, hộ cận nghèo được công nhận tại Quyết định này. (5)

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Ban Chỉ đạo rà soát cấp xã, công chức được giao nhiệm vụ làm công tác giảm nghèo, thống kê và các công chức cấp xã liên quan, Trưởng các thôn (tổ dân phố, bản, buôn, khóm, ấp) và các hộ gia đình có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Mẫu số 03. Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo

 GIẤY CHỨNG NHẬN HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 07/2021/NĐ-CP ngày 27 tháng 01 năm 2021 của Chính phủ quy định chuẩn nghèo đa chiều giai đoạn 2021 – 2025;

Căn cứ kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm trên địa bàn, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn chứng nhận:

Hộ gia đình ông/bà:………………………….. Dân tộc:…………………………………………………

Số CCCD/CMND:………………………………….. Ngày cấp………………………………….

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………….

I. Danh sách thành viên trong hộ gia đình

II. Kết quả phân loại hộ gia đình giai đoạn 2022 – 2025

Ghi chú về các từ viết tắt:

– N: Hộ nghèo; CN: Hộ cận nghèo;

– Các số từ 1 – 12 viết tắt về các chỉ số thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản của hộ nghèo, hộ cận nghèo, cụ thể:

1. Việc làm; 2: Người phụ thuộc trong hộ gia đình; 3: Dinh dưỡng; 4: Bảo hiểm y tế; 5: Trình độ giáo dục người lớn; 6: Tình trạng đi học của trẻ em; 7: Chất lượng nhà ở, 8: Diện tích nhà ở bình quân đầu người; 9: Nguồn nước sinh hoạt; 10: Nhà tiêu hợp vệ sinh; 11: Sử dụng dịch vụ viễn thông; 12: Phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin.

(Ghi X vào ô tương ứng với kết quả phân loại Hộ nghèo, hộ cận nghèo và các chỉ số thiếu hụt của hộ nghèo, hộ cận nghèo)

NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý

1. Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo được cấp cho hộ gia đình làm căn cứ xác định hộ gia đình và các thành viên trong hộ gia đình được hưởng các chính sách hỗ trợ hộ nghèo, hộ cận nghèo.

2. Theo Quyết định công nhận danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm trên địa bàn, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ký tên, đóng dấu công nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo cho hộ gia đình vào ô của năm liền sau thời điểm rà soát, làm cơ sở để người dân hưởng chính sách hỗ trợ hộ nghèo, hộ cận nghèo trong năm tại ô ký tên, đóng dấu.

3. Trường hợp hộ gia đình có thay đổi về thành viên thì gửi các giấy tờ liên quan về sự thay đổi thành viên (giấy chứng nhận kết hôn, giấy chứng sinh/khai sinh, giấy chuyển hộ khẩu, giấy khai tử,…) để Chủ tịch UBND cấp xã xem xét, bổ sung vào danh sách thành viên trong hộ gia đình trên Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo đa cấp. Chủ tịch UBND cấp xã ký tên, đóng dấu vào dòng ghi tên thành viên thay đổi tại cột Ghi chú trong biểu Danh sách thành viên trong hộ gia đình.

4. Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo phải được bảo quản cẩn thận để tránh hư hỏng, rách nát hoặc bị mất. Trường hợp bị hư hỏng, rách nát hoặc bị mất thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét, cấp đổi lại cho hộ gia đình trên cơ sở danh sách, dữ liệu hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn do Ủy ban nhân dân cấp xã quản lý và thu lại Giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo cũ để lưu hồ sơ./.

Mẫu số 04. Giấy đề nghị công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

GIẤY ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN HỘ THOÁT NGHÈO, HỘ THOÁT CẬN NGHÈO

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn……….

Họ và tên:…………………………………….. Giới tính: Nam □, Nữ □

Sinh ngày…………………. tháng……………. năm……………. , Dân tộc:…………

Số CCCD/CMND:…………………………………. Ngày cấp:……….. ./……... / ……………

Cơ quan cấp:………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú:……………………………………………………………………………………

Nơi ở hiện tại:……………………………………………………………………………………..

Là hộ nghèo □, hộ cận nghèo □ từ năm………………….. đến năm…………………………

Thông tin các thành viên của hộ:

Lý do đề nghị công nhận hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo:………………………………