Những hạn chế, bất cập của Luật Bảo hiểm y tế

trangtinphapluat.com tổng hợp, giới thiệu tới bạn đọc những hạn chế, bất cập của Luật Bảo hiểm y tế so với các quy định của pháp luật hiện hành và từ thực tiễn thi hành luật thời gian qua để bạn đọc tham khảo. Các vướng mắc này được trangtinphapluat.com trích từ Báo cáo Tổng kết thực hiện Luật Bảo hiểm y tế giai đoạn 2009 -2023 của Bộ Y tế.

1.1. Một số quy định chưa thống nhất, đồng bộ giữa các Luật BHXH, Luật BHYT, Luật Việc làm.

– Luật BHXH (Điều 2) quy định đối tượng tham gia BHXH bắt buộc là NLĐ có hợp đồng lao động từ 01 tháng trở lên; Luật BHYT quy định đối tượng đóng BHYT có hợp đồng lao động từ 03 tháng trở lên; Luật Việc làm (Điều 43) quy định đối tượng đóng BHTN có hợp đồng lao động từ 03 tháng trở lên.

– Về xác định hợp đồng lao động làm căn cứ đóng BHXH, BHYT, BHTN: Luật BHXH (khoản 4 Điều 85) quy định: NLĐ theo đối tượng quy định mà giao kết hợp đồng lao động với nhiều người SDLĐ thì chỉ đóng BHXH đối với hợp đồng lao động giao kết đầu tiên; Luật Việc làm (Điểm c Khoản 1 Điều 43): Trong trường hợp NLĐ giao kết và đang thực hiện nhiều hợp đồng lao động thì NLĐ và người SDLĐ của hợp đồng lao động giao kết đầu tiên có trách nhiệm tham gia BHTN; Luật BHYT (Điều 13) quy định: Trường hợp đối tượng người lao động làm việc theo HĐLĐ có thêm một hoặc nhiều HĐLĐ không xác định thời hạn hoặc HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì BHYT theo HĐLĐ có mức tiền lương cao nhất.

– Về tính lãi phạt chậm đóng, quy định chưa thống nhất tại các Luật BHXH và Luật BHYT: Luật BHXH (Khoản 3 Điều 122) quy định “Trường hợp trốn đóng, chậm đóng, chiếm dụng tiền đóng, hưởng BHXH, BHTN từ 30 ngày trở lên, số tiền lãi phải thu bằng 02 lần mức lãi suất đầu tư quỹ BHXH, BHTN bình quân của năm trước liền kề tính trên số tiền, thời gian chậm đóng”; Luật BHYT (điểm a khoản 3 Điều 49) quy định “Trường hợp chậm đóng BHYT từ 30 ngày trở lên, số tiền lãi phải thu bằng 02 lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng..”.

– Khoản 2 Điều 12 Luật BHYT quy định đối tượng người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng do tổ chức BHXH đóng, tuy nhiên theo Luật BHXH (năm 2014) không quy định quỹ BHXH chi đóng BHYT cho người trên 80 tuổi hưởng chế độ tuất. Do đó, khoản 17 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định Đối tượng người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng do NSNN đóng dẫn tới khó khăn trong việc tổ chức thực hiện (từ ngày 01/01/2019 cơ quan BHXH tổ chức thực hiện theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tuy nhiên Sở Tài chính một số địa phương từ chối quyết toán phần kinh phí này với lý do nội dung này trái với Luật BHYT).

1.2. Một số quy định trong Luật BHYT chưa cụ thể, rõ ràng

– Luật BHYT quy định BHYT là hình thức bắt buộc đối với các đối tượng tham gia, nhưng chưa quy định chế tài cụ thể đối với một số nhóm đối tượng không tham gia BHYT (học sinh, sinh viên; hộ gia đình…).

– Quy định người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT là không công bằng đối với các nhóm đối tượng khác (khoản 1 Điều 7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).

– Về thu tiền đóng của trẻ em dưới 6 tuổi: (Từ năm 2015 đến 30/11/2018) Tại điểm c khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định: “Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT kể từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT đến ngày 30 tháng 9 của năm đó”. Điểm b Khoản 1 Điều 10 số Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (sau đây gọi là Nghị định 146) cũng quy định rõ “Số tiền đóng BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi được tính từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi”. Tuy nhiên, ở một số địa phương Sở Tài chính không chấp nhận thanh toán số tiền đóng BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi từ ngày sinh đến ngày cơ quan có thẩm quyền lập danh sách. Dẫn tới vướng mắc quyết toán số tiền truy thu BHYT cho thời gian từ ngày sinh tới ngày cơ quan BHXH nhận danh sách giai đoạn từ 01/01/2015 đến 30/11/2018 (ngày Nghị định 146 có hiệu lực). Ngày 23/9/2019, Bộ Tài chính có Công văn số 1110/BTC-NSNN về việc đề nghị xử lý số tiền NSNN hỗ trợ quỹ BHTN, BHYT, theo đó Bộ Tài chính đề nghị BHXH Việt Nam phối hợp với UBND các tỉnh rà soát, xác định nhu cầu kinh phí mua thẻ BHYT cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi từ năm 2015-2018, trên cơ sở đó xác định phần kinh phí còn thiếu và đề nghị UBND tỉnh chuyển đủ kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định.

– Gói dịch vụ y tế cơ bản: Quy định về gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả không rõ về khái niệm, không thể hiện tính chất của gói dịch vụ y tế cơ bản phải đặt trong sự cân đối về phạm vi quyền lợi và khả năng chi trả của quỹ BHYT. Trong khi đó, Luật BHYT vẫn có các quy định về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT; đồng thời quy định Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, không quy định rõ về mức thanh toán BHYT. Tuy nhiên, đối với một số thuốc, vật tư y tế có giải giá rộng, khó quy định tỷ lệ thanh toán mà chỉ có thể quy định mức thanh toán cụ thể.

– Quản lý, sử dụng quỹ BHYT: Quỹ BHYT được quy định là quản lý tập trung, thống nhất trên toàn quốc (một quỹ duy nhất), nhưng đồng thời Luật cũng quy định về cách thức xử lý khi có kết dư hoặc thiếu hụt quỹ KCB BHYT (tính trên thực tế số thu BHYT) tại các tỉnh, thành phố. Điều này có thể hiểu là chưa đồng bộ, nhất quán trong cách thể hiện nội dung văn bản luật. Đồng thời, quy định này cũng dẫn đến cách thức điều tiết nguồn quỹ BHYT và thanh toán chi phí bị thay đổi tùy thuộc vào bối cảnh, thậm chí là khác nhau theo từng tỉnh, từng cơ sở KCB.

 – Tham gia BHYT theo hộ gia đình: Việc quy định hộ gia đình là “một nhóm đối tượng tham gia BHYT” chưa tương thích với việc phân nhóm đối tượng tham gia theo “trách nhiệm đóng BHYT”. Đồng thời, quy định đối tượng tham gia theo hộ gia đình dựa trên danh sách thành viên trong sổ hộ khẩu không phản ánh mối quan hệ giữa các thành viên và trách nhiệm của thành viên hộ gia đình trong thực hiện BHYT. Mức đóng và việc giảm trừ mức đóng cho các thành viên hộ gia đình khi cùng tham gia BHYT chưa thực sự công bằng so với các nhóm đối tượng khác, trong đó có học sinh, sinh viên. Cụ thể, đối tượng tham gia theo hộ gia đình chỉ áp dụng mức đóng như các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ tính theo mức lương cơ sở như đối tượng thuộc hộ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và còn được giảm trừ mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi.

Việc tham gia BHYT của đối tượng học sinh, sinh viên chưa bảo đảm linh hoạt, chưa bảo đảm quyền lợi đối với trường hợp học sinh, sinh viên đồng thời là thành viên của hộ gia đình dẫn đến mức đóng của học sinh, sinh viên cao hơn khi so sánh với mức đóng của họ khi tham gia với tư cách là đối tượng thành viên hộ gia đình.

– BHYT đối với người nước ngoài: Luật BHYT quy định phạm vi điều chỉnh có “cơ quan, tổ chức, cá nhân nước ngoài có liên quan đến BHYT”. Quy định này chưa cụ thể, không rõ ràng về đối tượng, mức đóng, cách thức đóng BHYT dẫn đến khó khăn trong thực hiện: Người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam; người nước ngoài kết hôn với người Việt Nam đang sinh sống tại Việt Nam, trẻ em có mẹ là người Việt Nam nhưng quốc tịch nước ngoài; đối tượng là NLĐ nước ngoài làm việc tại Việt Nam nhưng hưởng lương tại nước ngoài; người nước ngoài kết hôn với người Việt Nam đang sinh sống tại Việt Nam; trẻ em có mẹ là người Việt Nam nhưng quốc tịch nước ngoài; đối tượng học sinh, sinh viên có bố hoặc mẹ là người Việt Nam, có quốc tịch nước ngoài, theo học tại các cơ sở giáo dục công lập. NLĐ nước ngoài đang làm việc tại công ty, đã đủ tuổi nghỉ hưu theo quy định của Bộ luật Lao động không thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, nhưng Luật BHYT không quy định đối với trường hợp này.

– Tên gọi cơ sở KCB trong Luật BHYT chưa bao phủ đầy đủ các loại hình cơ sở KCB hiện nay, dẫn đến việc phải xác định “tuyến tương đương” hoặc khó khăn trong định danh các cơ sở y tế không có tên gọi là “cơ sở KCB”, “bệnh viện”, đặc biệt là cơ sở KCB thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an.

1.3. Luật BHYT thiếu các khái niệm, các quy định liên quan đến quyền và trách nhiệm của cơ quan liên quan

– Giám định BHYT: Khái niệm giám định trong Luật BHYT hiện hành còn rộng so với bản chất của công tác giám định là tập trung vào kiểm soát chi phí, kiểm soát thanh toán. Là hoạt động đặc trưng trong lĩnh vực BHYT, có ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, cơ sở KCB, người hành nghề, chất lượng dịch vụ y tế và cả quỹ BHYT nhưng Luật BHYT hiện hành thiếu các quy định về nguyên tắc, cách thức, điều kiện thực hiện giám định, phương thức xử lý trong trường hợp các bên không thống nhất kết quả giám định; chưa quy định đầy đủ về trách nhiệm, vai trò của cơ quan quản lý nhà nước về y tế và BHYT là Bộ Y tế đối với công tác này; chưa cụ thể, rõ ràng về quyền và trách nhiệm của cán bộ giám định BHYT, tiêu chuẩn chức danh của người làm giám định BHYT…

– Hợp đồng KCB BHYT: Chưa quy định tính chất hợp đồng, loại hình hợp đồng, quy trình xử lý khi có tranh chấp. Chưa có quy định cụ thể trường hợp tạm dừng hợp đồng KCB giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB.

– Công nghệ thông tin: Không có quy định cụ thể về thực hiện, trách nhiệm của các cơ quan trong việc ứng dụng CNTT trong BHYT.

– Tuyến chuyên môn kỹ thuật: tồn tại các quy định song hành về tuyến chuyên môn kỹ thuật theo Thông tư số 43/2013/T-BYT và tuyến KCB tuyến KCB BHYT  tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT; thực hiện theo Luật KCB năm 2009, Thông tư số 14/2014/TT-BYT và Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế, tuy nhiên, Luật KCB số 15/2023/QH15 đã thay đổi thành quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật.

 – Chưa có văn bản hướng dẫn việc thực hiện BHYT (đối tượng, mức đóng, phương thức đóng, quyền lợi) cho một số đối tượng là người lao động tại các đơn vị, doanh nghiệp đã phá sản, chủ doanh nghiệp là người nước ngoài bỏ trốn về nước và những trường hợp chậm đóng, trốn đóng khác không có khả năng thu hồi, gây nhiều khó khăn, vướng mắc khi giải quyết các chế độ, quyền lợi về BHXH, BHYT đối với người lao động.

1.4. Thiếu chế tài hoặc các chế tài chưa đủ mạnh

– Đối với trường hợp tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm BHYT, Luật BHYT hiện hành còn thiếu các quy định xử lý các trường hợp vi phạm hoặc đã có quy định nhưng chưa đủ mạnh.

– Luật BHYT quy định tham gia BHYT là bắt buộc nhưng hiện nay không có chế tài cụ thể đối với cá nhân không tham gia BHYT.

– Tình trạng trốn đóng, chậm đóng BHYT xảy ra ở một số các địa phương, doanh nghiệp, mặc dù đã có quy định về việc xử lý các hành vì này và cơ quan BHXH có chức năng thanh tra đóng BHYT.

– Các trường hợp không thống nhất về số liệu về chi phí, chậm thanh quyết toán, tạm ứng không đúng quy định chưa có quy định về cách thức giải quyết, chế tài xử lý.

Phương Thảo