Khám bệnh trái tuyến, bảo hiểm thanh toán như thế nào?

Bạn: Trần Thanh Thư – face: https://www.facebook.com/thu.thanh.35, hỏi trangtinphapluat.com: Thưa luật sư cho e hỏi vấn đề này với ạ, mẹ e đang chữa bệnh ở bviện tỉnh khác mà có bảo hiểm ở tỉnh khác, thì có sử sụng được thẻ bảo hiểm đó ko ạ? Thông tư nghị định nào quy định về vấn đề này ạ. E xin cảm ơn ạ

Trangtinphapluat.com trả lời bạn như sau:

Quy định về thanh toán bảo hiểm khai khám trái tuyến

Việc mẹ bạn có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở một tỉnh nhưng chữa bệnh ở tỉnh khác thì vẫn sử dụng được thẻ bảo hiểm y tế và vẫn được bảo hiểm thanh toán nhưng mức thấp hơn so với đúng tuyến, cụ thể:

Theo Khoản 3 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như sau:

 Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này (trừ người dân tộc thiểu số và hộ nghèo):

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

Mức chi trả bảo hiểm khi khám trái tuyến
Mức chi trả bảo hiểm khi khám trái tuyến

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Mức chi trả bảo hiểm khi khám trái tuyến

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định mức bảo hiểm chi trả như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

Khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm
Bảo hiểm thanh toán tối đa 70% khi khám trái tuyến

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.)

Và theo Khoản 3 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế thì: đối với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; người bệnh tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng.

Như vậy, căn cứ vào quy định trên thì mẹ bạn vẫn được bảo hiểm thanh toán và mức thanh toán tối đa ở tuyến tỉnh là 70% của tỷ lệ quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014.

Quốc Sử

Tác giả Nguyễn Quốc Sử

Chuyên Tư vấn về xử lý vi phạm hành chính.- Quảng cáo trực tuyến: Textlink, bài viết quảng cáo...Nhận làm bài giảng powerpoint tuyên truyền Liên hệ: kesitinh355@gmail.com. Điện thoại: 0935634572

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *